DENTISTAS
Salud Oral y Cardiovascular
La fisiopatología de la conexión
Los mecanismos directos incluyen los efectos de las bacterias periodontales y sus factores de virulencia en las paredes vasculares, mientras que los efectos indirectos comprenden la inflamación sistémica y los cambios metabólicos causados por la periodontitis.
A medida que progresa la periodontitis, aumenta la proporción de patógenos en el microbioma oral. La disbiosis sobreactiva la respuesta inflamatoria local y atrae enzimas proteolíticas al lugar, lo que provoca daños en el tejido periodontal. En la periodontitis, la producción de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) α, la interleucina (IL) 1β y la IL6 se incrementa. Como efecto sistémico de estas citoquinas, aumenta la producción de mediadores proinflamatorios de fase aguda en el hígado, como la proteína C reactiva. Se sabe que esto favorece el desarrollo de aterosclerosis, es decir, la formación de placas ateroscleróticas en las paredes arteriales, lo que aumenta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos, enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio.
Hipertensión arterial
- La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas más comunes que afectan a la población y una causa importante de muerte a nivel mundial.
- Según la clasificación de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH), la hipertensión se describe como una presión arterial sistólica en consulta ≥140 mm Hg y/o una presión arterial diastólica ≥90 mm Hg.
- La hipertensión no detectada o insuficientemente controlada puede ser motivo de complicaciones en un entorno odontológico. Por lo tanto, es imprescindible realizar una evaluación exhaustiva de los pacientes hipertensos que acuden a una clínica dental para poder prestarles una atención odontológica eficaz y segura.
VALORES DE TENSIÓN ARTERIAL
- Los pacientes hipertensos con una presión arterial inferior a 160/100 mmHg no necesitan ninguna modificación del tratamiento electivo o de urgencia.
- En pacientes con una presión arterial superior a 160/100 mmHg, se deben repetir las mediciones de la presión arterial.
- Si se confirma que la presión arterial es superior a 160/100 mmHg, no se debe realizar ningún tratamiento dental electivo y se debe derivar al paciente a un médico.
- Se puede iniciar la atención de urgencia si la presión arterial sistólica es de 160-180 mmHg y/o la presión diastólica es de 100-109 mmHg, y se debe medir la presión arterial cada 10-15 minutos durante el procedimiento.
- Si se confirma una presión arterial sistólica >180 y/o una presión arterial diastólica >109, el dentista debe consultar al médico antes de realizar cualquier procedimiento.
VALOR LÍMITE: 160/110 mm Hg
Recomendaciones clínicas
Es preferible concertar citas cortas por la mañana y controlar adecuadamente el estrés y la ansiedad. Puede ser útil administrar ansiolíticos como diazepam (5-10 mg) la noche anterior y una hora antes de la cita con el dentista.
Deben evitarse los cambios bruscos de posición durante o al final del procedimiento dental, especialmente en pacientes de edad avanzada, para prevenir la hipotensión ortostática.
El dolor durante un procedimiento dental puede provocar la liberación endógena de catecolaminas, lo que conduce a alteraciones hemodinámicas indeseables. Para prevenir esta complicación, el dolor se controla mediante el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores como la epinefrina, que prolongan el efecto anestésico y mejoran la hemostasia.
Sin embargo, la epinefrina, debido a su perfil adrenérgico no selectivo, provoca un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA), lo que hace que su uso sea controvertido en pacientes cardíacos. No obstante, se considera que 1 o 2 cartuchos de anestésico local con 1:80 000, 1:100 000 o 1:200 000 de epinefrina son seguros en pacientes con hipertensión controlada y/o enfermedad coronaria.
Los dentistas deben estar familiarizados con los fármacos antihipertensivos de uso común, como los alfabloqueantes, los betabloqueantes, los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los canales de calcio. El conocimiento de los efectos adversos orales de estos fármacos, como la xerostomía, la hiperplasia gingival, la reacción liquenoide, la hipotensión ortostática, el sangrado gingival y la pérdida del gusto, ayuda a mejorar el manejo de estos pacientes.
Pueden producirse interacciones farmacológicas con medicamentos antihipertensivos y medicamentos prescritos habitualmente por el dentista, como los AINE (que provocan una disminución del efecto antihipertensivo) o la epinefrina (que provoca un aumento transitorio de la presión arterial).
Cardiopatía isquémica (CI)
- La cardiopatía isquémica (CI) o cardiopatía coronaria (CC) es una afección patológica caracterizada por una discrepancia entre la
demanda y el suministro de oxígeno del miocardio debido a la reducción del flujo sanguíneo cardíaco. - La obstrucción de las arterias coronarias debido a la placa ateroesclerótica es la causa más común de CI. Otras causas incluyen
espasmo de las arterias coronarias, arteritis coronaria, embolia o shock secundario a hipotensión, etc. - Debido a su fisiopatología, la CI también se conoce como enfermedad arterial coronaria (EAC).
Recomendaciones clínicas
Los pacientes con angina o antecedentes de infarto de miocardio reciben un tratamiento similar en el ámbito odontológico.
Los pacientes con angina estable pueden recibir atención odontológica electiva de forma segura.
Se recomienda evitar las citas a primera hora de la mañana o al final de la tarde en pacientes con cardiopatía isquémica.
El miedo, el dolor, la ansiedad y el estrés pueden precipitar la angina de pecho y deben mantenerse al mínimo durante la visita al dentista de un paciente con cardiopatía isquémica. La administración de ansiolíticos orales o óxido nitroso, y el mantenimiento de una anestesia local profunda con anestésicos de acción prolongada como la bupivacaína minimizan la liberación de catecolaminas endógenas.
Se recomienda no utilizar más de un carpule (2 ml) o dos (4 ml) de lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100 000 (0,018 a 0,036 mg de adrenalina) para procedimientos dentales en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
Si un paciente con cardiopatía isquémica desarrolla dolor torácico durante el procedimiento dental y se sospecha angina, se debe interrumpir el procedimiento y administrar inmediatamente nitratos de acción corta junto con oxígeno. Se puede administrar una tableta de nitroglicerina de 0,3-0,6 mg por vía sublingual y repetir cada 5 minutos hasta que el paciente se sienta aliviado. Se debe solicitar asistencia médica de urgencia tras tres dosis (en 15 minutos) si el dolor persiste.
Los pacientes con cardiopatía isquémica suelen tomar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. Si el paciente toma anticoagulantes, se debe medir el índice internacional normalizado (INR) preferiblemente dentro de las 24 horas anteriores al procedimiento. Se puede realizar con seguridad un procedimiento quirúrgico dental menor con valores de INR en el rango de 2,0 a 4,0. Si el INR es superior a 4,0, no se debe realizar ninguna intervención quirúrgica sin consultar al médico o cardiólogo.
Valvulopatía cardiaca (VC)
- La válvulopatía cardíaca (VC) es una enfermedad cardiovascular causada por el daño o la enfermedad de las válvulas cardíacas. El 3 % de la población española mayor de 65 años padece VC de moderada a grave y su prevalencia aumenta con la edad. Entre las diversas formas de esta patología se incluyen la enfermedad valvular degenerativa, la cardiopatía reumática y la enfermedad valvular congénita.
- El daño valvular avanzado provoca disfunción cardíaca, lo que aumenta el riesgo de arritmia, endocarditis infecciosa, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Debido al aumento del número de estos pacientes, es imprescindible que los dentistas tengan un conocimiento adecuado de esta enfermedad para poder tratar a estos pacientes de forma segura y eficaz.
Recomendaciones clínicas
Paciente con válvula protésica
Los pacientes con válvulas protésicas necesitan una atención dental adecuada con una profilaxis antibiótica apropiada para prevenir la endocarditis infecciosa.
๏Los pacientes con válvulas mecánicas o los pacientes de alto riesgo con válvulas bioprotésicas necesitan una anticoagulación adecuada con warfarina y aspirina.
La mayoría de los procedimientos dentales implican un sangrado leve que puede controlarse fácilmente y no requiere la interrupción del tratamiento anticoagulante.
Se pueden realizar con un INR de hasta 4,0. Cuando es necesario suspender la anticoagulación en pacientes con alto riesgo de tromboembolia, como los pacientes con válvula mecánica pero sin factores de riesgo, se puede suspender la warfarina entre 48 y 72 horas antes de la intervención (para que el INR sea inferior a 1,5) y reanudarla en las 24 horas siguientes a la intervención, una vez controlada la hemorragia activa. Esta decisión deberá tomarla el médico o cardiólogo responsable del paciente.
Se debe hacer todo lo posible por controlar la hemorragia, incluso después de procedimientos como extracciones o cirugías periodontales, utilizando medidas locales como suturas, celulosa oxidada, esponjas de gelatina, trombina y enjuagues bucales con ácido tranexámico.
Recomendaciones clínicas
endocarditis infecciosa(EI)
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección de la superficie endocárdica del corazón, que puede afectar a una o más válvulas cardíacas. Puede afectar tanto a válvulas biológicas como protésicas. La infección suele observarse en válvulas o tejidos cardíacos previamente dañados.
Diversas terapias dentales y otros procedimientos invasivos se han relacionado de forma habitual y controvertida con la implantación de bacterias en las válvulas cardíacas, lo que provocaría EI.
Cualquier procedimiento dental que agrave el sangrado y transfiera bacterias orales al torrente sanguíneo es un procedimiento dental invasivo, por ejemplo, el raspado, la terapia periodontal, la extracción dental o cualquier cirugía de tejidos blandos.
La prevalencia de la bacteriemia transitoria varía ampliamente según los diferentes procedimientos dentales: raspado y alisado radicular (8-80 %), extracción dental (10-100 %), procedimiento quirúrgico periodontal (36-88 %) y procedimientos endodónticos (hasta un 20 %).
Las afecciones cardíacas que presentan el mayor riesgo de resultados adversos por EI incluyen aquellas con válvulas cardíacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de válvulas cardíacas, antecedentes de EI, cardiopatías congénitas (CC) y receptores de trasplantes cardíacos que desarrollan valvulopatías cardíacas, cuando se realiza alguno de los procedimientos descritos a continuación.
Los procedimientos dentales de riesgo incluyen: raspado y alisado radicular, exodoncia, manipulación periapical (endodoncia), inyecciones anestésicas locales en tejidos infectados, tartrectomía, cirugía periodontal, colocación de implante.
En estos casos el tratamiento de elección es la amoxicilina, reservando la azitromicina para casos de alergia a betalactámicos:
- Adulto: 2 g amoxicilina oral (30-60 minutos) antes del procedimiento. En caso de alergia azitromicina 500 mg oral (30-60 minutos) antes del procedimiento.
- Niños: amoxicilina oral 50 mg/kg de peso (máximo 2 g) 30-60 minutos antes del procedimiento. En caso de alergia, azitromicina oral 15 mg/kg de peso, 30-60 minutos antes del procedimiento.
Todavía hay una escasez de evidencia científica sustancial que demuestre que los procedimientos dentales causan EI en pacientes con afecciones cardíacas subyacentes y que la profilaxis antibiótica es útil para prevenir la EI.
Arritmias
La arritmia cardíaca o disritmia puede describirse como una alteración en la generación o conducción de los impulsos eléctricos cardíacos que provoca un funcionamiento inadecuado del corazón. La arritmia cardíaca sostenida más común que se encuentra clínicamente es la fibrilación auricular (FA).
Recomendaciones clínicas
Los pacientes con ciertas arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, tienen más probabilidades de sufrir episodios isquémicos durante tratamientos dentales estresantes o cuando se administra una anestesia local excesiva con un vasoconstrictor.
Además, la asociación de las arritmias con diversas enfermedades sistémicas y su naturaleza potencialmente mortal hacen que sea imperativo que los dentistas identifiquen y adopten las medidas adecuadas para tratar este problema cardíaco de forma rápida y eficaz.
Las arritmias se tratan generalmente con fármacos antiarrítmicos, marcapasos cardíacos, cardioversión o intervención quirúrgica. Los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio son los medicamentos que se prescriben con mayor frecuencia. Sin embargo, estos fármacos se asocian con efectos secundarios orales como xerostomía e hiperplasia gingival.
En la clínica dental, es necesario minimizar el estrés y la ansiedad para prevenir la aparición de arritmias. Esto se puede lograr mediante la premedicación con benzodiazepinas de acción corta la noche anterior o una hora antes de la cita, o mediante la inhalación de óxido nitroso y oxígeno.
- Se prefieren las citas dentales cortas, por la mañana, con un plan de tratamiento sencillo y varias citas.
- Los anestésicos locales con vasoconstrictores deben utilizarse con prudencia, ya que un exceso de epinefrina puede provocar arritmias u otras complicaciones cardiovasculares no deseadas.
- La cantidad de vasoconstrictor no debe superar los 0,04-0,054 mg por cita.
- Además, los vasoconstrictores como la epinefrina están contraindicados en pacientes con arritmias refractarias y deben utilizarse con precaución en pacientes con marcapasos implantados.
- Existen pruebas contradictorias en la literatura sobre la posible interferencia electromagnética de los instrumentos dentales electrónicos, como los aparatos ultrasónicos, los localizadores de ápices y las unidades electroquirúrgicas, en el funcionamiento de los dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares, como los marcapasos.
- Los marcapasos antiguos eran unipolares, no estaban blindados o lo estaban de forma deficiente. Los más nuevos son bipolares y cuentan con un mejor blindaje, lo que reduce el riesgo de mal funcionamiento debido a interferencias electromagnéticas.
Las guías clínicas actuales no recomiendan el uso de antibióticos en pacientes que utilizan dispositivos como marcapasos y desfibriladores automáticos durante tratamientos dentales invasivos
Los pacientes con arritmia pueden recibir tratamiento anticoagulante, por lo que es fundamental que el dentista determine el nivel de anticoagulación antes de realizar cualquier procedimiento invasivo. La mayoría de los procedimientos dentales (incluidos los procedimientos quirúrgicos orales menores) pueden realizarse si el índice internacional normalizado (INR) es de 3,5 o menos el día del procedimiento
Si el paciente desarrolla arritmia durante el tratamiento dental, se debe aplazar el procedimiento y derivarlo urgentemente para que sea evaluado por un médico.
La pérdida de conciencia o el colapso pueden indicar una arritmia potencialmente mortal o un paro cardíaco, por lo que se debe llamar inmediatamente a los servicios médicos de emergencia. Puede ser útil realizar maniobras vagales y colocar al paciente en posición de Trendelenburg.
Si no se detecta pulso, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar sin demora utilizando un desfibrilador externo automático.
